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電話番号:(    )-(    )-(    ) FAX(    )-(    )-(    ) ※確認連絡 要・不


【当社の鹿角霊芝をお知りになられた理由】□にÖを記入してください。

□インタ−ネット□医師・□患者さん・知人(       様)・□その他(         )


【 お届け先 】※ 請求書送付先 □(ご注文者様と同じ場合は空欄でかまいません) 

 

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郵便番号:〒                          マンション名

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【 運送会社 】クロネコヤマト運輸(時間指定がある場合は□にÖを記入してください)

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仙草kn-5鹿角霊芝(命生液)濃縮液価格(1ヶ月分)1本=30,900円 (税込・送料無)

数量:●500ml×(    )本   合計金額:  ,    円


仙草kn-5鹿角霊芝(煎じ用)スライス価格(1ヶ月分)1箱=30,900円 (税込・送料無) 

数量:●25g×4袋入り(    )箱  合計金額:  ,    円


仙草kn-5鹿角霊芝(蘇生草)顆 粒 価格(1ヶ月分)1箱=30,900円 (税込・送料無) 

数量:●2g×40包入り(1箱)×(    )箱 ・合計金額:  ,    円


仙草kn-5鹿角霊芝(糖下源)濃縮液 価格(1ヶ月分)1箱= 7,700円 (税込・送料無)

数量:●500ml×(    )本   合計金額:  ,    円         


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□ 郵便振替 00920−9−150888 (加入者) ワ−ルドヘルスプロモ−ショ

□ 銀行振込 りそな銀行 難波支店 (普通)2415513  (名義) ワ−ルドヘルスプロモ−ション 

□ 代金引換 ヤマトコレクトサ−ビス便(無 料)

□ クレジットカ−ド・デビット・電子マネ−(無 料)


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【 連絡先 】 WHP ワ−ルドヘルスプロモ−ション TEL06−6643−3715