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【 ご注文日 】平成 年 月 日 ※該当に○を... 1. 注 文 2.
紹 介
【 ご注文者 】※ 請求書送付先 □
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【当社の鹿角霊芝をお知りになられた理由】□にÖを記入してください。
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【 お届け先 】※ 請求書送付先 □（ご注文者様と同じ場合は空欄でかまいません）
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【 運送会社 】クロネコヤマト運輸(時間指定がある場合は□にÖを記入してください)
□午前中 □１２〜１４時 □１４〜１６時 □１６〜１８時 □１８〜２０時 □２０〜２１時
配達指定日： 月 日 (地域によってはご希望に添えない場合があります)
□【 仙草 鹿角霊芝(命生液)濃縮液 】価格(１ヶ月分)１本＝３０,０００円 (税込・送料無)
数量：●５００ml×( )本 合計金額： , 円
□【 仙草 鹿角霊芝(煎じ用)スライス 】価格(１ヶ月分)１箱＝３０,０００円
(税込・送料無)
数量：●２５ｇ×４袋入り( )箱 合計金額： ,
円
□【 仙草 鹿角霊芝(蘇生草)顆 粒 】 価格(１ヶ月分)１箱＝２９,４００円 (税込・送料無)
数量：●２ｇ×４０包入り(１箱)×( )箱 ・合計金額： ,
円
□【 仙草 鹿角霊芝(糖下源)濃縮液 】 価格(１ヶ月分)１箱＝ ７,５００円 (税込・送料無)
数量：●５００ml×( )本 合計金額： , 円
□ 鹿角霊芝に関する詳細資料請求(無 料)
【 お支払方法 】下記の３つの中からお選びください。□に Ö
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□郵便振替００９２０−９−１５０８８８ (加入者) ワ−ルドヘルスプロモ−ション(３３０円)
□銀行振込りそな銀行難波支店(普通)２４１５５１３(名義)ワ−ルドヘルスプロモ−ション(４２０円)
□代金引換ヤマトコレクトサ−ビス便(一律３００円)
【連絡事項】
【 連絡先 】 ＷＨＰ ワ−ルドヘルスプロモ−ション ＴＥＬ０６−６６４３−３７１５